مدارک مورد نیاز

منتشر شده در ۱۸ فروردين ۱۳۹۷ دیدگاه : 0 تعداد بازدید: ۱۲۹۳

مدارک لازم جهت ارسال هزینه های درمانی

ارائه کپی کارت ملی و شناسنامه صفحه اول و دوم و کپی صفحه اول دفترچه بیمه بیمار و بیمه شده اصلی

هزینه بیمارستانی و زایمان:

  1. در صورت استفاده از بیمه پایه در بیمارستان اصل پرونده  کامل بیمارستانی شامل اصل  صورتحساب شرح حال خلاصه پرونده ریز داروها و ریز تمامی کارهای انجام شده و کپی جواب تمامی کارهای انجام شده و ...که 10 روز پس از ترخیص از بیمارستان قابل دریافت می باشد.
  2. در صورت عدم استفاده از بیمه گر پایه در بیمارستان ابتدا پرونده کامل بیمارستانی پس از ده رز از بیمارستان دریافت کرده و به بیمه گر پایه مراجعه نموده سپس کپی برابر اصل پرونده به انضمام واریزی بیمه گر پایه  جهت استفاده از بیمه ایران آورده شود.
  3. جهت دریافت هزینه پروتز وسایل استفاده شده حین عمل با پرونده بیمارستانی و ارائه فاکتور معتبر از مرکز فروش شامل تاریخ کد اقتصادی و شماره ثبت و مهر بیمارستان مهر پزشک جراح و بیهوشی و مهر مرکز

هزینه های پاراکلینیکی (1و2) و خدمات آزمایشگاهی:

  1. اصل فاکتور پرداختی با مهر مرکز مربوطه
  2. کپی کامل جواب اقدام پاراکلینیکی یا آزمایشگاهی
  3. اصل دستور پزشک جهت اقدام پاراکلینیکی و آزمایشگاهی با مهر پزشک
  4. هزینه چکاپ در تعهد بیمه ایران نمی باشد  در صورتی که توسط پزشک متخصص یا فوق تخصص دستور مبنی بر انجام آزمایش بیش از بیست مورد باشد قابل پرداخت می باشد در صورت تجویز پزشک عمومی بیش از  20 مورد  غیر قابل پرداخت می باشد.

هزینه فیزیوتراپی

  1. دستور پزشک متخصص ارتوپد یا مغز و اعصاب در دفترچه درج گردد.
  2. در فاکتور نواحی که فیزیوتراپی انجام شده مشخص گردد ،تعداد و تاریخ جلسات مشخص گردد،مبلغ پرداختی مشخص گرددو فاکتور ارائه شده ممهور به مهر مرکز باشد.
  3. بابت هزینه فیزیوتراپی بیش از 10 جلسه کپی گزارش MRI  یاCT اسکن یا رادیولوژی از محل انجام فیزیوتراپی ارائه گردد

 

هزینه های ویزیت و دارو و خدمات اورژانس:

  1. هزینه های ویزیت حتما در دفترچه درج گردد و ممهور به مهر پزشک باشد.
  2. هزینه دارو حتما در دفترچه قید گردد و جمع سهم بیمار و سهم سازمان توسط داروخانه پرشود پرینت دارو از داروخانه گرفته شود .نسخه دارویی ممهور به مهر پزشک و داروخانه باشد.
  3. جهت تزریق داخل مفصلی نسخه دارویی ممهور به مهر داروخانه و دکتر،جواب ام ار ای ،قبض
  4. برای تزریق حتما تعداد و نوع تزریق مشخص گردد.

داورهای زیبایی و پوستی و خارج از آئین نامه دارویی و فهرست داروهای مجاز کشور در تعهد نیست.

•جهت خدمات اورژانس پرونده کامل شامل:

ساعت بستری و ترخیص مشخص باشد.

•برگ خلاصه پرونده و شرح حال بیمار حاوی علت بستری در اورژانس و اقدامات انجام شده .

•اصل صورتحساب اورژانس ، با مهر مرکز اورژانس (درمانگاه یا بیمارستان)

•اصل لیست داروها – آزمایشگاه و لوازم با درج مبلغ هریک با مهر مرکز

•کپی جواب تمامی کارهای انجام شده

هزینه های گچ گیری وآتل گیری:

کلیشه رادیولوژی از عضو آسیب دیده

گواهی پزشک معالج مبنی برمحل گچ گیری اقدام انجام شده ومبلغ پرداختی گچ گیری با مهرپزشک معالج درج در دفترچه بیمه نوع گچ گیری مشخص شود(کوتاه یا بلند)

نسخه وسایل گچ گیری مندرج در دفترچه تامین اجتماعی با مهر پزشک و داروخانه

اعمال جراحی مجاز سرپایی مجازدر تعهد   

گواهی پزشک معالج مبنی بر علت حادثه *محل آسیب*اقدام انجام شده * تعدادبخیه ها* تعداد لایه های دوخته شده *عمق و طول محل بخیه و ممهور به مهر پزشک معالج دردفترچه بیمه،مبلغ پرداختی با مهرپزشک معالج درج در دفترچه بیمار

درصورت برداشتن لیپوم و بیوپسی و تخلیه کیست و کرایوتراپی  گزارش پاتولوژی ضمیمه شود.

درخصوص هزینه ختنه اصل رسید هزینه درج در دفترچه بیمه به همراه کپی صفحه اول شناسنامه  و دفترچه بیمه     

توضیحات  : هزینه لیزر درمانی صرفاً جهت اقدام درمانی قابل بررسیمی باشد و جنبه زیبایی در تعهد نمی باشد مثل  ( لیزر درمانی جهت پوست و مو)             

هزینه های آمبولانس: 

  اصل فاکتور آمبولانس

اصل فاکتور صورت حساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد

صورتحساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد

هزینه عینک:

نسخه پزشک حاوی شماره چشم بیمار با مهر عینک سازی و مهر چشم پزشک الزاما در برگه سبز دفترچه

پرینت کامپیوتری چشم

اصل قبض پرداختی عینک با مهر عینک ساز

هزینه سمعک:

جواب شنوایی سنجی

دستور پزشک متخصص گوش و حلق و بینی مبنی بر لزوم استفاده از سمعک ممهور به مهر سمعک ساز و پزشک متخصص

دریافت فاکتور معتبر ممهور به مهر و امضا فروشنده با درج تاریخ و کد اقتصادی و شماره ثبت

رویت سمعک ،تطبیق مدل و شماره سریال درج شده با فاکتور و کارت گارانتی

هزینه های نازایی و ناباروری:

  1. گواهی پزشک متخصص زنان یا اورولوژیست مبنی بر طول مدت نازایی و علت نازایی
  2. جهت داروهای تجویزی گواهی همان پزشک مبنی بر طول درمان و  دوز مصرفی
  3. کپی جواب سونوگرافی یا هیستروسالپنگوگرافی همسر و کپی جواب آزمایش اسپرم شوهر
  4. در موارد بیمارستانی شامل IUI – ZIFT –GIFT  میکرواینجکشن و IVF  ارسال کلیه مدارک بیمارستانی و لیست داروها الزامیست .
  5. هزینه های مربوط به موارد دیگر به جز موارد فوق مثل فریز جنین و هزینه نگهداری جنین ها به عهده بیمه ایران نیست.

مدارک لازم جهت بررسی و پرداخت اقدامات مربوط به شیمی درمانی:

  1. گواهی پزشک فوق تخصص آنکولوژیست حاوی

علت شیمی درمان با ذکر نوع بیماری به طور کامل

Plan درمان شامل

•مقدار دوره های مورد لزوم جهت شیمی درمانی

•فواصل دوره ها

•تعداد جلسات هر دوره

•فواصل جلسات

•نام و دوره ها مورد لزوم جهت شیمی درمانی –دوز مصرفی-نام کشور سازنده در صورتیکه مصرف نوع خارجی لازم باشد علت لزوم مصرف حتما باید به نام دارو ذکر شود

•زمان شروع و پایان هر دوره مشخص شود.

*جواب پاتولوژی موید بیماری

داروی شیمی درمانی خوراکی در تعهد بیمه ایران نمی باشد حتی اگر در طول قرارداد تجویز شده باشد.

پرداخت هزینه گفتار درمانی و کاردرمانی:

  1. دستور پزشک متخصص مغز و اعصاب مبنی بر علت بیماری،نوع بیماری،ناحیه مورد نظر،تعداد جلسات
  2. نوار عصب و عضله یا نوار مغز و یا ام ار ای مغز
  3. فاکتور مرکز گفتار درمانی و کاردرمانی شامل ریز جلسات،تعداد جلسات  ،مشخص کردن ناحیه مورد نظر ،مدت زمان انجام گفتار درمانی و کاردرمانی و مهر مرکز

هزینه  دندانپزشکی:

  1. کلیه هزینه های دندانپزشکی در دفترچه بیمار قید گردد.
  2. حتما شماره دندان تعداد کانال و چند سطحی بودن بایت هزینه های ترمیم  و عصب کشی مشخص گردد.
  3. جراحی های دندان (نسج نرم و نسج سخت )کیست و تومورهای کوچک و اکسپوز کردن دندان و کاپوزیت لامینین (ونیز) و سینوس لیفت ، آلوئولوپلاستی همه گرافی قبل و پس از عمل الزامیست
  4. عصب کشی و اندو یا RCT عکس قبل و حین کار و بعد از کار لازم می باشد.
  5. ترمیم بیش از 3 واحد همه گرافی قبل و بعد می خواهد.
  6. دست یا نیم دست دندان ،پلاک کرم کبالت هر فک ،پارسیل آکریلی همگی نیاز به تایید پزشک معتمد دارد
  7. روکش یا PFM  تایید و گرافی قبل و بعد می خواهد .
  8. پست ریختگی نیاز به گرافی قبل و بعد از درمان دارد .          
  9. روکش SSGگرافی قبل و بعد الزامیست .
  10. نایت گارد یا فضا نگهدارنده یا (SM) پس از تایید پزشک معتمد
  11. پالپکتومی گرافی قبل و بعد
  12. برای تایید هزینه ایمپلنت از دو قسمت 1-جراحی 2-هزینه خرید فیکسچر می باشد گرافی قبل و بعد نیز الزامیست .
  13. جهت هزینه های ایمپلنت ارتودنسی دست دندان علاوه بر عکس رادیوگرافی قبل و بعد  نیاز به تایید دندان پزشک معتمد بیمه ایران دارد.
  14. کشیدن بیش از دو دندان نیاز به عکس دارد.
  15. پیوند استخوان  نیاز به CBCT
  16. آمپوتاسیون ریشه و عمیق کردن وستیبول گرافی قبل و بعد از کار الزامی میباشد

علاوه بر تمامی موارد ذکر شده رعایت موارد ذیل نیز الزامی می باشد.

در تمامی کارهایی که در درمانگاه انجام می شود حتما مهر پزشک و مهر درمانگاه باشد

نسخه ها حتما ممهور به مهر پزشک باشد .

برای تمامی داروها هم مهر پزشک وهم مهر داروخانه الزامی می باشد.

تزریق و وصل سرم حتما حتما با نسخه دارویی ارائه گردد.

اگر ویزیت در درمانگاه انجام شد حتما مهر پزشک و درمانگاه را داشته باشد.

**** لطفا دقت نمائید در هنگام مراجعه به پزشک در صورت ارائه هر گونه دستوراعم از :(دارو،آزمایش سونو گرافی ،ماموگرافی ،آندوسکوپی و غیره.... )هر 3 برگ ممهور به مهر پزشک باشد.

**پرداخت هزینه های اروتز صرفا بلافاصله بعد از عمل جراحی می باشد.

لازم به ذکر است عمل هایی که جنبه زیبایی دارند حتما باید قبل از عمل توسط پزشک معتمد بیمه ایران تائید گردد. (سیتوپلاستی،فتق های شکمی ،اندوسکپی سینوس ها و هر عمل روی بینی ،عمل های چاقی مانند اسلیو و بای پس معده ،واریس های پا ،لیزیک چشم ،استرابیسم ،افتادگی پلک ،ماموپلاستی و ......)

 

تبلیغات

مدارک-مورد-نياز

جستجو

در خبرنامه ما مشترک شوید